Metastaasid

Mis on metastaasid?

Metastaasid on kasvaja levik pahaloomuline päritolust erinevas kohas. Tegelikult omandavad mõned vähirakud lisaks kontrollimatule kasvule ja keha kaitsemehhanismide segamisele võime end esialgsest neoplastilisest massist eraldada ja end teistesse elunditesse või kudedesse siirdada.

Kasvaja levik võib toimuda pideva (lokaalse) pikendamise või kauguse kaudu vereringe või lümfisüsteemi kaudu. Üldiselt on pahaloomuliste kasvajate eripära metastaaside tekke võime, mis võimaldab neid eristada healoomulistest kasvajatest. Metastaatiline levik vähendab oluliselt vähktõve ravimise võimalust, kuid praegused ravivõimalused võimaldavad kontrollida vähi kasvu, leevendada sellest tingitud sümptomeid ja mõnel juhul võivad aidata vähihaige elu pikendada.

• Kasvaja (või neoplasm): geneetiliselt ebanormaalse raku klonaalne laienemine, mis kaotab kontrolli rakutsükli reguleerimise üle.
  
• Healoomuline kasvaja: mass, mis laieneb, jäädes samas paikseks päritolukohas; mõnel juhul võib see muutuda kahjulikuks.
  
• Pahaloomuline kasvaja: rakud ei reageeri normaalsetele kontrollimehhanismidele, vaid paljunevad aktiivselt. Seda nimetatakse ka vähiks (või kartsinoomiks). Pahaloomuliste rakkude põhjustatud patoloogiat iseloomustab ülekasv (suur rakkude jagunemine), metastaasid ja teiste kudede ja elundite invasiivsus.

Funktsioonid

• Metastaatilistest rakkudest koosnevat kasvajat nimetatakse "metastaatiliseks"; see koosneb sama tüüpi kloonidest, mis moodustavad esialgse neoplastilise massi, millel on ka sama nimi. Näiteks rinnavähki, mis levib kopsudesse ja moodustab metastaasi, nimetatakse "metastaatiliseks rinnavähiks", mitte "kopsuvähiks".
• Enamikul juhtudel näitab metastaaside esinemine neoplastilise progresseerumise kaugelearenenud etappe. Histoloogiline uuring on põhiline vahend, et saada olulist teavet kasvaja agressiivsuse astme ja selle metastaaside võime kohta; tulemused võimaldavad seega välja töötada sobiva ravi. Üldiselt, mida agressiivsem on esmane vähk, seda rohkem tõenäoliselt metastaasid.
• Mõne erandiga võivad kõik pahaloomulised kasvajad metastaase anda (näiteks glioomid ja basaalrakuline kartsinoom annavad metastaase harva).
• Mikroskoobi all saab metastaatilisi kasvajarakke tuvastada algse koe, mitte implanteerimiskoha tüüpiliste omaduste järgi.
• Lisaks jagavad primaarsed ja metastaatilised kasvajarakud mõningaid molekulaarseid omadusi, näiteks teatud valkude ekspressioon või spetsiifiliste kromosomaalsete muutuste olemasolu.

Kuidas need moodustuvad

Metastaaside teke on keeruline nähtus, milles osalevad paljud tegurid, mis mõjutavad nii kasvajat kui ka peremeesorganismi.
Need muutujad võivad hõlmata järgmist:

• Haiguse geneetilised omadused;
• Asjaomase keha tüüp;
• Levitamise viiside kättesaadavus.

Kõigil vähirakkudel ei ole metastaase. Lisaks ei taga teise organismi piirkonda edukalt jõudmine tingimata sekundaarse neoplasmi tekkimist. Selleks, et kasvaja põhjustaks metastaaside teket, on selle rakud võimelised:

• Tungida keldrimembraani;
• Rakuvälise maatriksi kaudu liikumine;
• Tungida ja ellu jääda lümfi- või veresoonte vereringes;
• Väljuge ringlusest ja sisenege uuele saidile;
• Elada ja kasvada metastaasidena (näide: angiogenees).

Levitamise teed

Metastaatilised rakud võivad levida:

• Otsene siirdamine: kui vähirakud vohavad, võivad nad tungida ja kasvada otse ümbritsevatesse kudedesse; pealegi võivad nad levida läheduses kehaõõnde (nagu näiteks kõhukelme, pleuraõõne, perikardi või subarahnoidaalse ruumi puhul).
• Lümfitee kaudu: vähirakud imbuvad lümfiringesse ja transporditakse drenaažisõlmedesse.Primaarsele tuumorimassile lähimad lümfisõlmed (mida nimetatakse ka "valvurlümfisõlmedeks") võivad kasvaja infiltratsiooni ja kasvu või kasvajaspetsiifilise immuunvastuse tõttu metaplaasia tõttu suureneda.
• Vere kaudu: veenid on eelistatult infiltreerunud, seega ründavad metastaasid venoosse vereringe saabumispunkte, näiteks maksa või kopse.

Sentineli lümfisõlmed ja kasvaja metastaasid

• Lümfikapillaarid pakuvad vähest vastupanu vähirakkude läbimisele ja võimaldavad kasvaja kiiret levikut.
• Sellisel juhul kujutavad lümfisõlmed rändavate vähirakkude läbipääsu; nende kliiniline läbivaatus võib anda teavet kartsinoomi leviku kohta.
• Rinnavähi ja lümfoomide lavastamisel võetakse arvesse lümfisõlmede koloniseerimise astet.

Asukoht

Teiste elundite koloniseerimise võime on kasvajalt väga erinev. Metastaaside levinumad kohad on maks, kopsud, luud ja aju, kuid vähk võib levida peaaegu kõikjal kehas. Mõned primaarsed kasvajad annavad metastaase eelistatavalt teatud kehaosadele. See "tropism" sõltub anatoomilisest asukohast, neoplasmi tüübist ja paljudest muudest teguritest. Näiteks kui kasvaja mõjutab soolestikku, mille jääkveri tühjendatakse portaali kaudu, on selge, et esmase metastaasi koht on maks. Kui seevastu on kasvaja kohas, kus õõnesveeni, esineb esmane metastaas peamiselt kopsudes (Vena cava → süda → kopsuarter). Siiski on teatud juhtumeid, kus kasvajate eelistused ei sõltu anatoomilisest positsioonist: näiteks rinna- ja eesnäärmevähk põhjustada luumetastaase, kuna nende elundite ja Batsoni veenisüsteemi vahel on tihe seos (ühendab vaagna- ja rindkereveenid selgroolülide sisemiste veenipõimikutega).
Lisaks on rakke, millel on nende ekspresseeruvate retseptorite tüübi tõttu eelsoodumus teatud spetsiifiliste kudede koloniseerimiseks.
Järgmises tabelis on näidatud metastaaside kõige levinumad kohad, välja arvatud lümfisõlmed, erinevate vähitüüpide korral:

Kasvaja Metastaaside peamised kohad Kusepõis Luu, maks ja kopsud. Vastasel juhul Luu, aju, maks ja kopsud. Kolorektaalne Maks, kopsud ja kõhukelme. Neer Neerupealised, luud, aju, maks ja kopsud. Kops Neerupealised, luud, aju, muud kopsud ja maks. Melanoom Luud, aju, maks, nahk / lihased ja kopsud. Munasarja Maks, kopsud ja kõhukelme. Pankreas Maks, kopsud ja kõhukelme. Eesnääre Neerupealised, luud, maks ja kops. Kõht Maks, kopsud ja kõhukelme. Kilpnääre Luu, maks ja kopsud. Emakas Luu, maks, kopsud, kõhukelme ja tupe.

Märgid ja sümptomid

Mõnel metastaatilise kasvajaga patsiendil pole mingeid märke ja see seisund leitakse sageli järelkontrolli käigus. Kui need tekivad, sõltub sümptomite tüüp ja sagedus metastaaside suurusest ja asukohast.

• Skeleti kaasamine võib põhjustada luuvalu ja kahjustatud luude patoloogilisi luumurde.
• Ajusse metastaaseeriv kasvaja võib põhjustada mitmesuguseid sümptomeid, sealhulgas peavalu, pearinglust, nägemishäireid, krampe ja neuroloogilisi puudujääke.
• Kopsumetastaasid tekitavad tavaliselt väga ebamääraseid ilminguid, mida võib seostada teiste probleemidega. Need võivad hõlmata köha, hemoptüüsi, valu rinnus ja õhupuudust.
• Hepatomegaalia, iiveldus, isutus ja kollatõbi võivad viidata kasvaja levikule maksa.
  

Mõnikord võimaldab metastaasidega seotud sümptomite esinemine seda tuvastada enne esmast kasvajat. Näiteks patsiendil, kelle eesnäärmevähk on levinud vaagna luudesse, võib enne algse kasvaja sümptomeid tekkida seljavalu.

Diagnoos

Metastaas langeb alati kokku primaarse kasvajaga ja selle põhjuseks on vähirakud teisest kehaosast. Kui esineb sekundaarse vähi sümptomeid, kui järelkontrolli tulemus on ebanormaalne või kui arst kahtlustab metastaasi , tehakse mõned diagnostilised testid.
Tee võib hõlmata järgmist:

• Täielik füüsiline läbivaatus;
• Laboratoorsed testid;
• Pildistamine: röntgenpildid, kompuutertomograafia (CT), magnetresonantstomograafia (MRI), positronemissioontomograafia (PET);
• Biopsia.

Enamikul juhtudel, kui metastaasid leitakse enne primaarset kasvajat, on uuringute eesmärk kindlaks teha patoloogilise protsessi päritolu.

Biopsia

• Et teha kindlaks, kas kasvaja on primaarne või metastaatiline, võib osa vähkkasvajast võtta ja uurida mikroskoobi all. Proovitehnikate, näiteks immunohistokeemia ja FISH (fluorestseeruv in situ hübridisatsioon) kasutamine võimaldab patoloogidel määrata, kust vähirakud pärinevad.
• Mõnel juhul jääb esmane kasvaja teadmata.

Kasvaja markerid

Mõnda vähki iseloomustavad kasvaja markerid. Spetsiifilised vereanalüüsid hindavad nende ekspressiooni ja võivad olla kasulikud haiguse jälgimisel pärast selle diagnoosimist. Nende markerite taseme tõus võib näidata, et kasvaja on aktiivne või progresseerub.
Mõned näited kasvaja markeritest on järgmised:

• Käärsoole-, kõhunäärme-, kopsu-, mao- ja rinnakartsinoomid: CEA (kartsinoembrüonaalne antigeen);
• Munasarjavähk: CA-125;
• Eesnäärmevähk: PAP (eesnäärme happe fosfataas), PSA (eesnäärme spetsiifiline antigeen);
• Hulgimüeloom: immunoglobuliinid;
• Medullaarne kilpnäärme kartsinoom: kaltsitoniin;
• Munandikasvajad: AFP (alfa-fetoproteiin), HCG (inimese kooriongonadotropiin).

Piltide diagnostika

• Ultraheliuuring on suurepärane vahend kõhupiirkonna neoplastilise massi tuvastamiseks ja võimaldab eristada kahtlaseid maksatsüste.
• Kompuutertomograafiat (CT) saab kasutada pea, kaela, rindkere, kõhu ja vaagna skaneerimiseks. Kontrastne CT on hea lümfisõlmede, kopsude, maksa või muude struktuuride sees olevate masside tuvastamiseks.
• Magnetresonantstomograafiat (MRI) kasutatakse seljaaju võimalike kahjustuste määratlemiseks luumetastaaside esinemisel või aju kaasamise iseloomustamiseks.
• Röntgenuuringut saab teha, et näha, kas kasvaja on levinud kopsudesse.
• Luu skaneerimine on kasulik luu kahjustuste tõendamiseks ja võimaldab teil määratleda, kas selle põhjuseks on metastaas.
• Mõnede vähivormide korral võib positronemissioontomograafia (PET) abil tuvastada hüpermetaboolse aktiivsuse piirkondi kõikjal kehas ja tuvastada isegi väga väikseid metastaase.

Ravi

Patsiendi ravi ja prognoosi määrab suuresti see, kas kasvaja jääb päritolukohale lokaliseerituks või mitte. Kui kasvaja annab metastaase teistesse kudedesse või elunditesse, väheneb ellujäämise tõenäosus tavaliselt dramaatiliselt (st prognoos muutub halvaks). Sõltuvalt juhtumist võib metastaatilist kasvajat ravida süsteemse raviga (keemiaravi, immunoteraapia, hormoonravi), kohalike sekkumistega (kirurgia ja kiiritusravi) või nende võimaluste kombinatsiooniga ("multimodaalne ravi").
Metastaatilise kasvaja raviks valitud ravimeetodid sõltuvad paljudest teguritest, sealhulgas:

• Esmane kasvaja tüüp;
• Metastaatiliste kasvajate asukoht, suurus ja arv;
• Patsiendi vanus ja üldine tervislik seisund;
• Varasemad ravimeetodid, millega vähipatsient on kokku puutunud.

Olemasolevad ravivõimalused suudavad harva ravida metastaatilist vähki ja nende eesmärk on sageli hoida haigus kontrolli all või vähendada selle sümptomeid. Metastaaside juhtimine on keeruline, kuna esimese terapeutilise lähenemisviisi ellu jäänud rakud võivad tekitada resistentsuse keemiaravimite või kiiritusravi suhtes. Oluline on meeles pidada, et metastaasid põhjustavad peaaegu alati patsiendi surma; ainult harvadel juhtudel on esmane kasvaja otseselt vastutav. Sel põhjusel on oluline diagnoos teha võimalikult varakult (sõeluuringute kasulikkus riskialustel)